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Verfasser: F. Schaefer

Erstellt: 01/05/2010

Aktualisiert: 12/03/2018

Literatur
  1. Schaefer F, Klaus G, Müller-Wiefel DE, Mehls O and Mid European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS). Intermittent versus continuous intraperitoneal glycopeptide/ceftazidime treatment in children with peritoneal dialysis-associated peritonitis. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 136-145.
  2. Warady BA, Schaefer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, Salusky I, Tranæus A, Divino J, Honda M, Mujais S, and Verrina E. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000; 10: 610-624.
  3. Warady BA, Feneberg R, Verrina E, Flynn JT, Müller-Wiefel DE, Besbas N, Zurowska A, Aksu N, Fischbach M, Sojos E, Donmez O, Sever L, Sirin A, Alexander SR, Schaefer F, for the International Pediatric Peritonitis Registry. Peritonitis in children who receive long-term peritoneal dialysis: A prospective evaluation of therapeutic guidelines. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2172-2179.
  4. Schaefer F, Feneberg R, Aksu N, Donmez O, Sadikoglu B, Alexander SR, Mir S, Ha IS, Fischbach M, Simkova E, Watson AR, Möller K, von Baum H, Warady BA. Worldwide variation of dialysis-associated peritonitis in children. Kidney Int 2007; 72:1374-9.
  5. Zurowska A, Feneberg R, Warady BA, Zimmering M, Monteverde M, Testa S, Calyskan S, Drozdz D, Salusky I, Kemper MJ, Ekim M, Verrina E, Misselwitz J, Schaefer F. Gram-negative peritonitis in children undergoing long-term peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2008; 51:455-62.
  6. Lane JC, Schaefer F, Feneberg R, Majkowski NL, Watson AR, Fischbach M, Kang HG, Bonzel KE, Simkova E, Stefanidis CJ, Klaus G, Alexander SR, Ekim M, Bilge I, Warady BA for the International Pediatric Peritonitis Registry (IPPR). Relapsing peritonitis in children undergoing long-term peritoneal dialysis: a prospective study of the International Pediatric Peritonitis Registry. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1041-6.
  7. Schaefer F. Management of peritonitis in children receiving chronic peritoneal dialysis. Paediatr Drugs 2003; 5: 315-325
  8. IPPN-Website
Diagnostik

Obligate Kriterien für Diagnose Peritonitis:

Fakultative Kriterien:

Wichtige Differentialdiagnosen:

Bei überwiegend monozytärer Infiltration: Mitreaktion bei viraler Gastroenteritis, unspezifische Reizung, auch nach Katheterneuanlage oder längerer Dialysepause. Bei eosinophiler Infiltration: Chemische oder mechanische Reizung. Antibiose in diesen Fällen kontraindiziert!

Initiale (empirische) antibiotische Behandlung

Die Wahl der initialen antibiotischen Therapie sollte sich an der zentrumsspezifischen Resistenzlage bzw. ggf. an den Antibiogrammen früherer Kulturen von Dialysat, Katheterausgang und Nasenabstrichen des betroffenen Patienten orientieren.

Entsprechend der Sensitivitätslage wird eine der folgenden empirischen Therapien empfohlen:

Monitoring des Behandlungsansprechen

Tägliches Monitoring von Fieber, Schmerzen, Dialysattrübung.

Definition klinisches Ansprechen:

72 Stunden nach Therapiebeginn:

Weitere (post-empirische) antibiotische Behandlung

Modifikation der antibiotischen Therapie nach Erhalt des Antibiogramms und bei adäquatem Therapie-Ansprechen:

Gram-Positive Peritonitis:

Umsetzen entsprechend Antibiogramm:

Bei verzögertem Ansprechen von Staphylokokken: Zusätzlich Rifampicin

bei verzögertem Ansprechen von Enterokokken: zusätzlich Aminoglykosid

Behandlungsdauer:
S.aureus 3 Wochen; alle anderen grampositiven Erreger 2 Wochen

Gram-Negative Peritonitis:

Behandlungsdauer:
Pseudomonas, ESBL 3 Wochen; alle anderen grampositiven Erreger 2 Wochen

Kultur-negative Peritonitis:

Cefepim Monotherapie
→ fortsetzen

Cefazolin+Ceftazidim/Aminoglykosid
→ Cefazolin und Ceftazidim fortsetzen, Aminoglykosid auf Ceftazidim umsetzen

Glykopeptid +Cefepim/Ceftazidim/Aminoglykosid
→ Cefepim-Monotherapie oder Glykopeptid kombiniert mit Ceftazidim

Behandlung insgesamt 2 Wochen durchführen.

Applikations-Richtlinien

Alle Antibiotika außer Rifampicin und Linezolid sollten primär intraperitoneal appliziert werden.

Kontinuierliche Anwendung wird für alle Antibiotika außer Aminoglykoside empfohlen.

Bei intermittierender Anwendung Monitoring der Glykopeptid-Talspiegel ab Tag 3; diese sollten über 15 mg/L gehalten werden.

Ladungs- und intermittierende Erhaltungsdosen sollten über mindestens 4-6 Stunden appliziert werden, sinnvollerweise bei APD-Patienten mittels Tag-, bei CAPD-Patienten mittels Nachteinlauf.

Dosierungen:

Intraperitoneal Kontinuierlich
(mg/L Dialysat)
INtermittierend
(Tageinlauf bei APD)
(1*tgl. außer Glykopeptide)
Cefepim LD 500, ED 125 20 mg/kg
Cefazolin LD 500, ED 125 20 mg/kg
Ceftazidim LD 500, ED 125 20 mg/kg
Ampicillin ED 125 ND
Vancomycin LD 30 mg/kg, ED 25 mg/L LD 30 mg/kg alle 3 - 5 Tage
(bei Spiegel < 15 mg/l)
Teicoplanin LD 15 mg/kg, ED 20 mg/L 15 mg/kg alle 5 - 7 Tage
(bei Spiegel < 15 mg/l)
Gentamicin, Netilmicin, Tobramycin LD 8, ED 4 LD 1,5 mg/kg, ED 0,5 mg/kg
Imipenem / Cilastin LD 250, ED 50
Meropenem LD 250, ED 125
Fluconazol 200 mg IP 1 Zyklus alle 24 - 48 h
Oral
Rifampicin 20 mg/kg/d in 3 Dosen
Linezolid 15 mg/kg/d in 2 Dosen
Procedere bei Therapie-Versagen

Bei fehlendem klinischem Ansprechen innerhalb 72h adäquater antibiotischer Therapie: Zellzahl mit Differenzierung und Kulturen wiederholen.

Bei Nachweis von Pilzen schnellstmöglich Katheter entfernen und intravenöse antimykotische Therapie einleiten.

Bei nach 5 Tagen antibiogrammgerechter antibiotischer Behandlung therapierefraktärer bakterieller Peritonitis Katheter entfernen.

Katheterwiederanlage frühestens nach 2-3 Wochen, nach Pilzperitonitis ggf. länger.

Supportive Maßnahmen

Einlaufmenge (nur) bei signifikanter Beeinträchtigung durch Standardvolumen um 50% reduzieren.

Intraperitoneale Gabe von 500 IU/L Heparin bis zum vollständigen Aufklären des Dialysats.

Animykotische Prophylaxe mit Nystatin bis 3 Tage nach Ende der antibiotischen Behandlung.

Bei therapierefraktärem Verlauf und häufig rezidivierenden Peritonitiden sollten, insbesondere bei Säuglingen, intravenöse Immunglobulingaben in Erwägung gezogen werden (ggf. nach Nachweis von Hypogammaglobulinämie).

Bei Rezidiv-Peritonitis: Tenckhoffkatheter-Sanierung entsprechend eigener SOP.

Kriterien für stationäre Behandlung