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Verfasser: R. Büscher, D. Müller, G. Klaus, C.P. Schmitt

Erstellt: 05/2013

Aktualisiert: 03/2018

Literatur
  1. Bosch T, Braun N, Fassbinder W, Klingel K, Klinkmann J, Lonnemann G, Querfeld U, Ramlow W, Schettler V für die Arbeitsgemeinschaft Klinische Nephrologie e.V. Apheresestandard 2003: http://www.dgfn.eu/fileadmin/download/Apheresestandard_2003.pdf
  2. Schwartz J, Padmanabhan A, Aqui N et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in Clinical-Practice-Evidence-Based approach from the writing committee of the American Society for apheresis: The seventh special issue. J Clin Apher 2016, 31:149-162
  3. Nguyen et al.. The role of plasmapheresis in critical illness. Crit Care Clin 2012, 28:453-468.
  4. Lübbers L und Büscher R. Indikation, Technik und klinisches Outcome der Plasmapherese-Therapie von Kindern und Jugendlichen in einem großen pädiatrischen Versorgungszentrum. Nieren und Hochdruckkrankheiten 2016, 45:385-391
  5. Paglialonga et al. Indications, technique, and outcome of therapeutic apheresis in European pediatric nephrology unity. Pediatr Nephrol. 2015, 30:103-111
  6. Antonic M et al. Comparison of citrate anticoagulation during plasma exchange with different replacement solutions. Ther Apher Dial 2009, 13:322-326
  7. Ariceta G et al. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2009, 24:687-696
  8. Susca M: Apherese Verfahren, in Breuch G. Fachpflege Nephrologie und Dialyse, 4. Auflage 2008, Urban und Fischer Verlag München, Jena 356-376
Problemstellung

Die Plasmapherese ist ein Verfahren zur extrakorporalen Entfernung von großmolekularen bzw. Protein gebundenen Substanzen aus dem Plasma. Neben der Entfernung von pathogenen Faktoren (Antikörper, Immunkomplexe, pathogene Proteine, proteingebundene Substanzen) aus dem Blut kann der therapeutische Effekt der Plasmapherese auch in der Substitution bestimmter Plasmabestandteilen bestehen (z. B. FFP bei ADAMTS13 Mangel).

Indikationen

Evidenzbasierte Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Klinische Nephrologie e.V. (2003) und aktualisierte Leitlinien der Amerikanischen Apherese-Kommission (2016)

Primäre Therapie (Standard)

Supportiver Charakter

Nicht Evidenz-gesicherte Indikationen

Fehlende Wirksamkeit

Im Einzelfall sind auch andere Indikationen denkbar.

Kontraindikationen
Substitutionslösungen und Dosis

Beim Austausch des Plasmas gegen eine Substitutionslösung muss beachtet werden, dass ein isoosmotischer, isovolämischer und weitgehend konstanter kolloidosmotischer Druck erzielt werden muss! Daher werden kolloidale Substanzen substituiert:

Dosis:

Im Allgemeinen werden 150, maximal 200% des Plasmavolumens ausgetauscht (maximal zwei Plasmavolumenäquivalente)

Plasmavolumen:

Berechnung aus Körpergewicht (kg) und Hämatokrit (Hkt) nach der Formel

Gefäßzugang, Gerät und Filter

Abb 1: Flussschema der Plasmaaustauschtherapie

Durchführung

Empfohlene Gesamtzahl und Frequenz der Plasmapheresen:

Generell:

Nach Indikation und klinischem Verlauf 5-15 Plasmapheresen. Beginn mit 3 – 5 Behandlungen an aufeinanderfolgenden Tagen, dann streckbar über 2 – 3 Wochen. Im Folgenden sind Erfahrungswerte für die Anzahl der Behandlungen nach Indikation angegeben, (in Klammern der Median), die im Einzelfall aber deutlich abweichen kann.

Speziell:

TTP: beginnen mit 2 Plasmapheresen/24 h, wenn ADAMTS13-Aktivität < 10%: 8 – 50 (15)
HUS: 1 – 10 (3); aHUS: 3 – 50 (13)
Myasthenie: 3 – 10 (Median 5). Alternativ Immunadsorption erwägen, siehe SOP 4.5

NTP: bei hochsensibilisierten Empfängern: 1 -10 (3)
bei ABO-Inkompatibilität: 1 -10 (3)
bei humoraler Abstoßung: 1 – 10 (3)
(Alternativ Immunadsorption, siehe SOP 4.5)

Glomerulopathien: 1 – 15 (4)
Akutes Leberversagen: 1 -7 (4)

Basierend auf Lübbers 2016

Cave:
Bei einer Plasmapherese gegen FFP sollte Calcium i.v. substituiert werden und engmaschige Kontrollen erfolgen

Empfohlener Blutfluss:

Idealerweise 2-3 ml/min/kgKG

Empfohlener Filtrat/Substituatfluss:

Filtrationsrate nicht mehr als 1/3 des Blutflusses
Faustregel: 0,5 – 1 ml/kg/min

Empfohlene Durchführungszeit:

2 - 3 h

Antikoagulation:

Monitoring:

Vor jeder Plasmapherese mit Humanalbumin sollte eine Gerinnungskontrolle durchgeführt werden. Bei einem Fibrinogen von < 100 mg/dl sollte bis zur Normalisierung pausiert werden, oder auf eine Plasmapherese mit Frischplasma ausgewichen werden.

Komplikationen der Plasmapherese

Technische Komplikationen

Medizinische Komplikationen

Pitfalls